Прочитайте онлайн Энциклопедия клинического акушерства | Инфекционно-воспалительные осложнения

Читать книгу Энциклопедия клинического акушерства
2616+1677
  • Автор:
  • Язык: ru
Поделиться

Инфекционно-воспалительные осложнения

Подобные осложнения считаются наиболее часто встречающимися среди возможных осложнений после родов. Тем не менее, по данным различных авторов, частота послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний колеблется от 11,8 до 89,5 %, что на порядок больше, чем после родов через естественные родовые пути. На первом месте среди этих осложнений стоит эндометрит.

Этиология и патогенез

Как известно, на распространение и развитие гнойно-воспалительного процесса влияют не только местные факторы (непосредственное травмирование кожных покровов и внутренних органов и проникновение инфекционного возбудителя в рану в этот момент), но и факторы состояния иммунитета роженицы. Поэтому важными являются не только меры по предотвращению попадания бактериального агента, но и повышение общего иммунитета пред родами. Из метаболических нарушений наиболее часто отмечаются в послеродовый период нарушения водно-электролитного баланса, снижение количества белка в крови из-за больших его расходов на восстановительные процессы в организме, нарушения процесса кровообращения и микроциркуляции, что также влияет на возникновение гнойно-септического воспаления.

Многие авторы к группе риска развития гнойно-воспалительных заболеваний относят беременных женщин с различными заболеваниями внутренних органов, особенно с болезнями сердечно-сосудистой системы, анемией, с острыми и хроническими инфекционными заболеваниями (особое значение отводится пиелонефриту). Также к группе риска относят женщин с осложнениями течения беременности (гестозами второй половины беременности). Исследования нескольких лет показали, что послеродовые гнойно-септические заболевания у здоровых женщин отмечались в 10,4 % случаев, тогда как у женщин с заболеваниями внутренних органов – в 15,9 %. Именно сама беременность, как уже доказано, может явиться фактором ухудшения течения некоторых заболеваний и обусловить возникновение ряда патологических состояний в организме матери.

Отмечено, что важную роль в развитии в послеродовом периоде гнойно-септических осложнений играет длительность безводного промежутка. При безводном промежутке более 6 ч частота сепсиса значительно выше. Это объясняется наличием достаточного количества времени и оптимальной среды для размножения различных микроорганизмов в полости матки. Огромное значение в развитии послеродовых гнойно-септических осложнений имеют инфицирование родовых путей (влагалища) или хронические воспалительные заболевания гениталий (воспаление придатков матки и др.), отмечающееся еще до родов.

Существенное влияние на частоту послеродовых гнойно-септических заболеваний оказывает и количество производимых влагалищных исследований в родах. Есть данные, что при 1–2 влагалищных исследованиях частота послеродовых заболеваний была в 1,3 раза ниже, чем если их число составляло 3 и более.

Нельзя не отметить, что большое влияние оказывает кровопотеря во время родов на частоту возникновения гнойно-септических осложнений в послеродовый период. Большая кровопотеря сопровождается потерей и в последующем дефицитом аминокислот, белка, факторов иммунитета, что значительно снижает адаптивные и защитные механизмы организма в ответ на проникновение и размножение инфекции.

Как уже ранее отмечалось, к факторам риска относят метаболические нарушения, встречающиеся у части женщин после родов.

Ко всем вышеперечисленным факторам нельзя не добавить связь гнойно-воспалительных осложнений с наличием неблагоприятной эпидемиологической обстановки в родильном доме (большим количеством женщин с гнойно-воспалительными процессами).

На настоящий момент под влиянием полусинтетических пенициллинов и других групп антибиотиков, активных в отношении стафилококков, роль этих бактерий в качестве возбудителей послеродовых заболеваний несколько снизилась, в то же время существенно повысилась изменяемость этих микроорганизмов. В современном акушерстве возбудителями послеродовых гнойно-септических осложнений могут быть не только всем известные возбудители, но и так называемые условно-патогенные микроорганизмы. В качестве возбудителей могут выступать аэробы: энтерококки, кишечная палочка, клебсиелла, стрептококки группы В, стафилококки. Часто в современных условиях флора может быть представлена анаэробами, такими как бактериоды, фузобактерии, пептококки, пептострептококк. Возросла частота гнойно-воспалительных осложнений, вызванных ассоциацией нескольких микроорганизмов (анаэробно-аэробных ассоциаций), что в значительной мере утяжеляет течение послеродовых гнойно-септических осложнений и обусловливает трудность их лечения. В последние годы возросла частота гнойно-воспалительных осложнений, возбудители которых (хламидии, микоплазма, вирусы и другие) передаются преимущественно половым путем. Главный путь распространения – из нижележащих органов половой женской системы (влагалище), тогда как заражение, как правило, происходит еще до беременности. Хочется отметить, что наблюдается высокая частота сочетания бактериальной инфекции влагалища и вышележащих отделов половой системы женщины с инфекцией мочевыделительной системы. После нормальных родов в составе микрофлоры родовых путей отмечается существенное увеличение количества бактерий. Поэтому лечение и профилактику распространения и размножения микроорганизмов нужно проводить заблаговременно (до родов), для предупреждения возникновения послеродовых гнойно-септических заболеваний.

Также было выявлено, что обсемененность слизистой оболочки родовых путей микрофлорой до и после родов во многом зависит от времени между родами и их количества. Отмечено, что у повторнорожавших и неоднократно рожавших женщин обсемененность микроорганизмами встречается чаще (почти у всех). Кроме того, количество патогенной микрофлоры закономерно повышалось с увеличением времени между родами у женщин.

По проводимым многочисленным исследованиям в дородовый и послеродовый период выявлено значительное увеличение обсемененности родовых путей у женщин с поздними гестозами, вегетососудистыми дистониями, анемиями по сравнению со здоровыми женщинами.

Как уже отмечалось, в развитии послеродовых гнойно-инфекционных осложнений большую роль играет способность материнского организма противостоять этой инфекции. При нормальном ответе организма на внедрение патогенного возбудителя происходит процесс адаптации и борьбы организма с микроорганизмами, вызывающими повреждение или разрушение тех или иных тканей и органов. В то же время, как показали исследования многочисленных авторов, во время беременности, даже при ее нормальном и полноценном физиологическом течении, отмечается частичное снижение иммунитета. Осложнения беременности, различные заболевания внутренних органов, а также осложнения в родах снижают иммунологическую способность организма женщины, что может способствовать возникновению гнойно-септических заболеваний. Как показывают исследования различных авторов, даже сами роды вызывают состояние иммунодефицита, восстановление которого происходит лишь к 5–6 дню послеродового периода.

В свою очередь продолжающиеся в этом направление исследования выявили, что одним из основных факторов, влияющих на интенсивность иммунологических реакций, является гормональный статус организма женщины. В частности, выраженное влияние на интенсивность иммунологической защиты оказывают глюкокортикоиды, вырабатываемые надпочечниками. Их повышенное содержание играет определенную роль в подавлении клеточного иммунитета. Исследования также доказывают увеличение выработки этих гормонов во время беременности, что, несомненно, влияет на иммунные реакции организма беременной.

Классификация

В настоящее время нет единой классификации инфекционных осложнений послеродового периода.

Гнойно-инфекционные осложнения классифицируются по распространенности поражения. В связи с этим их подразделяют на локальные формы (эндометрит, послеродовая язва, воспаление придатков и яичников и т. д.) и генерализованные формы (перитонит, сепсис). В зависимости от очага гнойно-септического воспаления выделяют поражение влагалища, матки, придатков, околоматочной клетчатки, вен малого таза, молочных желез.

Послеродовая язва

Данная патология возникает вследствие инфицирования ссадин, трещин, разрывов слизистой оболочки влагалища и вульвы, возникающих во время родового акта. Как правило, наличие такой патологии не ухудшает общего состояния родильницы.

Клиника

Заболевание проявляется покраснением и отеком, а также некротическим и гнойным налетом на ранках слизистой влагалища и вульвы. В этой ситуации местное обрабатывание этих ран антисептическими средствами является достаточным для полного излечения.

В эту же группу гнойно-воспалительных осложнений можно отнести нагноение раны после рассечения промежности (перинеотомии или эпизиотомии). Для данного вида осложнений также характерны появление покраснения и отечности в области рубца, наличие гнойного экссудата и болезненности в этой области.

Лечение

Лечение в этих случаях требует снятия швов и очищения раны антисептическими растворами в течение нескольких дней, применяются также антибактериальные препараты. Самым главным принципом в этой ситуации является наличие постоянного оттока для нагноившихся масс и местное применение дезинфицирующих средств. После полного очищения раны появляются грануляции, после чего накладываются вторичные швы. Как правило, весь этот процесс длится не более двух недель.

Эндометрит

Эндометрит – одно из самых частых и распространенных осложнений после родов. Заболевание представляет собой инфицирование внутренней поверхности матки патологическими микроорганизмами с развитием выраженного воспалительного процесса в полости матки. Острый воспалительный процесс в эндометрии может быть обусловлен проникновением различного рода микроорганизмов: бактериями, вирусами, паразитами, грибами, микоплазмами и др. Нередко заболевание вызывает ассоциация нескольких разных групп микроорганизмов.

Классификация

По этиологическому принципу все эндометриты делят на специфические и неспецифические.

К специфическим эндометритам относятся эндометриты, вызванные строго определенным видом микроорганизмов, например туберкулезный, гонорейный эндометриты, а также поражение слизистой матки грибковой флорой. Нужно отметить, что эндометриты специфической этиологии встречаются достаточно редко. Все остальные эндометриты, когда выявить строго специфический микроорганизм не удается, являются неспецифическими.

Клиника

Клиническая картина эндометрита в послеродовом периоде отличается разнообразием. В настоящее время отмечается увеличение частоты стертых форм (протекающих бессимптомно), что во многом явилось следствием внедрения значительного количества профилактических средств (антисептиков и антибиотиков). Также часто встречается абортивная форма. Тем не менее последняя форма эндометрита встречается гораздо реже стертой и классической формы течения эндометрита. Эндометрит чаще обнаруживается на 1–2 сутки после родов у 60 % женщин, но иногда заболевание проявляется позже, на 4–5 сутки.

Основные симптомы возникновения эндометрита следующие: головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, сухость во рту, боль в нижних отделах живота, вздутие живота. Характерно также повышение температуры тела, при легкой и средней формах эндометрита температура тела повышается до 37–38 ºС, а при тяжелой форме – до 38,1–39 ºС. Отмечается увеличение частоты сердечных сокращений более 110 в одну минуту. Нередко на фоне температуры и выраженных болей женщину беспокоят ознобы.

В настоящее время известно, что клиническое проявление заболевания зависит от вида возбудителя. Наиболее тяжелое течение эндометрита отмечается, если его возбудители – стрептококки группы В. Эндометрит, вызванный данной группой микроорганизмов, проявляется быстрым подъемом температуры, в течение 12 ч после родов, выраженным учащением частоты сердечных сокращений, вздутием живота. В таких случаях нередко отмечается сочетание эндометрита с параметритом. Тем не менее, по данным исследований, эндометрит после родов, чаще всего вызывается стафилококком. В более редких случаях эндометрит после родов вызывается анаэробными патологическими микроорганизмами, которые способны жить и размножаться в бескислородной среде. Такие эндометриты проявляются быстрым прогрессированием заболевания, наличием характерного гнилостного запаха выделений из влагалища и их обилием, цвет выделений грязно-серый с жировыми включениями и иногда с пузырьками газа и обрывками некротических тканей. Выделения при эндометритах, вызванных другими возбудителями, как правило, слизисто-гноевидные, нередко длительное время они сукровичные. Также такого вида эндометриты характеризуются увеличением размеров матки, не соответствующим срокам послеродового периода. Отмечаются болезненность матки при ощупывании живота, наличие мутных, со зловонным запахом, обильных или умеренных выделений из матки, которые могут приобретать вид «мясных помоев» иногда с остатками плацентарной ткани. Выделения могут задерживаться в полости матки.

Данная клиническая симптоматика может быть выражена сильно, а может протекать менее выраженно.

К примеру, стертая форма протекает без выраженной клинической симптоматики. Заболевание начинается в позднем послеродовом периоде (с седьмого по девятый день послеродового периода). Основным признаком такой формы эндометрита является медленная инволюция матки (уменьшение в размерах, восстановление эпителиального слоя матки). Отсутствие нормальной инволюции матки можно определить при влагалищном и наружном осмотре женщины, а также выполнив ультразвуковое исследование матки. Нередко к развитию такой формы эндометрита приводят микоплазменная и хламидийная инфекции.

Диагностика

Для подтверждения диагноза эндометрита проводится ряд специальных исследований, которые помогают врачу акушеру-гинекологу удостовериться в диагнозе и определить степень тяжести течения заболевания.

В первую очередь о воспалительном процессе в организме будут свидетельствовать изменения показателей крови. Отмечаются увеличение количества лейкоцитов, ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Более ранними проявлениями эндометриоза будут изменения вязкости крови и тромбоцитарно-фибриновых факторов. Неоценимую помощь в диагностике послеродового эндометрита имеет изучение белкового обмена и сопряженного с ним состояния иммунной системы. При подостром течении эндометрита с успехом применяется внутриматочная термометрия (измерение температуры в полости матки): признаком наличия эндометрита является повышение температуры в полости матки до 37,5–38 ºС.

Большую ценность имеют инструментальные методы обследования в диагностике послеродового эндометрита (гистерография, тонусометрия и ультразвуковое сканирование).

Из последних методов, применяемых в диагностике эндометрита в послеродовом периоде, можно отметить исследование клеточного состава последа с использованием различного вида микроскопического оборудования.

Основным и наиболее эффективным до настоящего времени является метод ультразвукового сканирования, с помощью которого можно на ранних этапах (нередко до проявления клинических симптомов) определить развитие заболевания. В первые восемь суток после родов изменение размеров матки в основном происходит за счет ее длины, ширины и в значительно меньшей степени за счет изменения ее переднезаднего размера. Наибольшая скорость изменения размеров матки отмечалась в период со вторых по четвертые сутки послеродового периода. Изменение размера матки при эндометрите в послеродовом периоде происходит значительно медленнее, незначительное уменьшение размеров матки отмечалось на 15 сутки после родов. А при наличии скоплений гнойного отделяемого в полости матки, наоборот, наблюдалось ее увеличение. Следует отметить, что ультразвуковая картина некроза эндометрия и остатков плацентарной ткани не является достаточно специфичной в отличие от «чистого» эндометрита. В непонятных случаях течения заболевания возможно выполнение эндоскопического исследования брюшной полости, в том числе матки. Данный метод помогает визуально определить патологические воспалительные изменения со стороны матки.

Лечение

Терапия эндометрита после родов должна быть комплексной, включающей в первую очередь мероприятия, направленные на очаг поражения – матку и на общее укрепление защитных сил организма родильниц в целом.

Главным средством, применяемым для лечения эндометрита, является антибактериальная терапия. В настоящее время существуют антибиотики широкого действия, которые воздействуют сразу на несколько групп патологических микроорганизмов (цефалоспорины второго поколения в сочетании с метронидазолом). Тем не менее при известном возбудителе целесообразнее применять специфический для него антибактериальный препарат. Антибактериальная терапия – дозы подбираются индивидуально, в зависимости от тяжести процесса, длительности заболевания и чувствительности к антибиотикам. С целью профилактики и лечения микотической инфекции, высокий риск которой имеют родильницы с исходным грибковым инфицированием, одновременно применяют антибиотики направленного противогрибкового действия (нистатин, дифлюкан). Важными моментами являются нормализация реологических свойств крови и улучшение микроциркуляции, для чего применяются антиагреганты (курантил, трентал, мини-дозы аспирина).

Назначаются десенсибилизирующие средства, витамины, нормализующие проницаемость сосудистой стенки (аскорбиновая кислота, витамины группы В и т. д.). Также необходимо восстанавливать нормальный водно-солевой баланс, иммунитет или отдельные его звенья, все обменные процессы в организме. С этой целью применяютрастворы альбумина (5–10 %), свежезамороженную плазму. При обильных кровянистых выделениях и задержке инволюции матки применяются сокращающие матку препараты (окситоцин, питуитрин).

При тяжелом, длительном течении эндометрита назначают дезинтоксикационную инфузионную терапию, гормональную терапию, коррекциюиммунитета и обезболивающие средства, а также препараты,уменьшающие вязкость крови и разжижающие ее. В таких случаях необходимы применение сокращающих матку средств, использование физических средств воздействия на сокращающую способность матки (акупунктуры, электростимуляции, электрофореза, вибромассажа, пульсирующего локального отрицательного давления и др.).

Местная терапия эндометрита включает следующие мероприятия.

   1. Аспирационное промывание полости матки, которое проводится в течение нескольких дней растворами антисептиков для удаления из ее полости сгустков крови и гноя. Продолжительность курса не менее трех суток.

   2. Длительное проточное промывание полости матки охлажденным раствором фурацилина. Данный метод также удаляет сгустки крови и воспалительный экссудат из полости матки и уменьшает размножение микроорганизмов вследствие изменения условий среды в полости матке на менее комфортные для их размножения (так как температура в полости матки становится ниже).

   3. Введение в полость матки антисептических многокомпонентных мазей (таких как диоксидин, левомиколь и т. п.).

   4. Активная тактика ведения эндометрита. Данный метод лечения основан на своевременном применении хирургических методов лечения: вакуумной аспирации содержимого матки. Использование таких методов лечения стало возможным в связи с внедрением в широкую медицинскую практику современных диагностических методов выявления эндометрита и патологических включений в полости матки, а именно ультразвукового сканирования и гистероскопии.

Применение таких методов лечения способствует не только удалению из матки патологического субстрата, но и значительному снижению уровня бактериальной обсемененности и, как следствие, более быстрому разрешению воспалительного процесса в полости матки.

В современных стационарах возросла частота применения физиотерапевтических методов лечения послеродовых эндометритов, что связано с хорошими клиническими результатами их применения. При воспалительных заболеваниях матки, придатков хороший противовоспалительный эффект отмечается от применения электрофореза с йодом, экстрактом алоэ. Данный метод физиотерапевтического лечения положительно влияет на процессы восстановления в послеродовом периоде посредством воздействия на эндокринную систему женщины (гормональный фон) и улучшает течение всех обменных процессов. В последнее время довольно широко в акушерской и гинекологической практике для лечения воспалительных процессов стали применять импульсные токи низкой частоты. Они обладают глубоким проникающим раздражающим действием, оказывают на организм сложное рефлекторное действие. Считается, что при воздействии на участок кожи, соответствующий патологическому процессу, в этой зоне возникает новая доминанта, которая разрывает порочный круг в цепи заболевания. В результате воздействия импульсных токов низкой частоты отмечается выраженный обезболивающий эффект, нормализуются кровообращение и лимфообращение в пораженном органе, улучшается тканевой обмен, ускоряется рассасывание патологического экссудата, уменьшается сдавление нервных окончаний за счет уменьшения отека ткани. Применяются динамические токи в подострую стадию воспалительного процесса, когда на воне воспалительных изменений преобладает болевой синдром. Очень хорошие результаты дает сочетание с электрофорезом лекарственных веществ (диадинамофорез). Из лекарственных веществ чаще всего применяются обезболивающие препараты (новокаин, лидокаин и т. д.). При этом лекарственное вещество вводится в ткани быстрее и несколько глубже, чем при электрофорезе постоянным током.

Амплипульстерапия – новый метод электролечения с помощью синусоидальных модулированных токов звуковой частоты. Отсутствие выраженного раздражающего действия обеспечивает хорошую переносимость процедуры всеми больными, что позволяет ее применять при воспалении внутренних половых органов острой и подострой стадии. Синусоидальные модульные токи применяют при электрофорезе магния, новокаина, кальция, меди. Следующий физиотерапевтический метод, который можно использовать при купировании воспалительного процесса эндометрия в послеродовый период, – УВЧ. Используется УВЧ-терапия в подострый период заболевания и заключается в воздействии на организм электрическим полем ультравысокой частоты. Под влиянием УВЧ-терапии за счет трансформации высокочастотной энергии в тепловую внутри тканей образуется тепло. Под действием УВЧ расширяются кровеносные сосуды, повышается проницаемость сосудистой стенки, стимулируются защитные иммунологические процессы, что в значительной степени определяет воздействие на патогенные микроорганизмы. Под действием УВЧ увеличивается количество лейкоцитов (клеток естественной противовоспалительной защиты) в крови, снижается вязкость крови и т. д.

Воспалительные заболевания труб и яичников

Возникновение такого рода осложнений в послеродовом периоде встречается достаточно редко. Однако при возникновении этой патологии чаще воспаляются придатки с одной стороны.

Клиника

Клиническая симптоматика оофорита сходна с таковой при эндометрите. Продолжением оофорита является сальпингоофорит (воспаление яичника вместе с маточной трубой), соответственно клиническая картина при этом усиливает симптоматику. Отмечается ухудшение состояния, проявляющееся болями внизу живота и в подвздошных областях. Поднимается температура, при гнойно-септическом воспалении температура принимает гектический характер и долгое время держится на высоких цифрах.

Лечение

При своевременном и адекватном лечении процесс воспаления купируется достаточно быстро. Для лечения применяются антибактериальные препараты широкого спектра действия, дезинтоксикационная терапия, препараты, стимулирующие защитные и иммунные силы организма. При значительном гнойном скоплении в области маточной трубы или яичника необходимо дренирование гнойника. Выполняется вскрытие гнойника при помощи нижнесрединной лапаротомии: складывается из вскрытия гнойного образования (конгломерата) с последующим удалением придатков и оставлением в брюшной полости дренажа. По оставленному дренажу можно следить за количеством воспалительного отделяемого и вводить в пораженную область различного рода препараты (антибиотики, антисептические средства, протеолитические ферменты).

Параметрит

Этиология и патогенез

Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки, возникает, как правило, в послеродовый период, иногда после гинекологических заболеваний и очень редко при заболеваниях матки. Процесс в послеродовый период обычно развивается при наличии травмы или инфекции в шейки матки. Тазовая клетчатка, непосредственно окружающая шейку и некоторые участки тела матки, не имеет способности к отграничению воспалительного процесса. Поэтому последовательно в связи с воспалением эндометрия и придатков может возникнуть воспалительный процесс в околоматочной клетчатке. При неблагоприятном течении процесса происходит гнойное расплавление фасций, отграничивающих различные отделы околоматочной клетчатки (клетчатку около мочевого пузыря, около прямой кишки), в результате чего развивается воспаление всей тазовой клетчатки – пельвиоцеллюлит. Но следует отметить, что такое воспаление встречается намного реже, чем параметрит в послеродовом периоде. Микробы могут проникнуть в клетчатку различными путями: по лимфатическим сосудам (наиболее частый путь), в связи с послеродовым эндометритом, гнойными воспалительными заболеваниями придатков, а также при инфекционно-воспалительных заболеваниях других органов (гриппе, ангине, тромбофлебите и т. д.) – через венозную систему. Наиболее частыми возбудителями параметрита бывают стафилококк и стрептококк. Вначале инфильтрат возникает вблизи матки (у «входных ворот»), затем веерообразно распространяется по клетчатке кпереди, охватывая околопузырную клетчатку, а затем кзади, расплавляя перегородки и вовлекая в процесс клетчатку, расположенную около прямой кишки. Вверх процесс может распространяться по брыжейке трубы и яичника, кольцом охватывая матку, которая как бы замуровывается в инфильтрат. В особо тяжело протекающих случаях инфильтрат поднимается забрюшинно, разрушая тольдовую фасцию позади толстой кишки, вызывая паратифлит, и в околопочечную клетчатку, обусловливая паранефрит. Могут появиться флегмоны в задней брюшной стенке, области пупартовых связок, наружных половых органов и на других участках клетчатки таза.

Различают три стадии заболевания: инфильтрации, экссудации, уплотнения экссудата.

В стадии инфильтрации расширяются и частично тромбируются кровеносные сосуды, по их ходу возникает периваскулярный отек. В стадии экссудации происходит выход из сосудистого русла лейкоцитов и других форменных элементов крови. Инфильтрат имеет диффузную, веерообразную, овальную, тяжистую форму, доходит до стенок таза. Далее инфильтрат уплотняется в связи с выпадением из экссудата нитей фибрина (фаза уплотнения). Образуется грануляционный вал с плотной капсулой на границе инфильтрата и здоровых тканей. Если в инфильтрат вовлекаются мочевой пузырь или прямая кишка, то функция этих органов, как правило, нарушается. Процесс может приостановиться на любой стадии заболевания.

В процессе данного заболевания может произойти уплотнение инфильтрата с деформацией окружающих органов, что приводит к появлению болезненности в области нижней части живота, крестца, поясницы. В свою очередь инфильтрат может также и полностью рассосаться.

При нагноении экссудата развивается гнойный параметрит, который может сопровождаться прорывом гноя в соседние полые органы (прямую кишку или мочевой пузырь). Если не произойдет полного опорожнения гнойника, то может вновь обостриться процесс, и гной, накапливаясь, приводит к очередному прорыву в эти органы. В конце концов, формируется свищ, через который параметрий постоянно может инфицироваться гноем. Исключительно редко гной прорывается через влагалище или кожу передней брюшной стенки.

Клиника

Клиническое течение параметрита чрезвычайно разнообразно. Гнойный параметрит бывает преимущественно односторонним, сопровождается повышением температуры тела до 38–40 ºС. Появляются головная боль, сухость во рту, жажда, учащение пульса. Первый и ранний симптом параметрита – боль внизу живота, возникающая раньше, чем можно обнаружить объективные изменения во внутренних органах. Это обусловлено началом отека тканей. Боль при параметрите постоянная, часто колющая, режущая, иррадиирующая в крестец, поясницу. Если в инфильтрат вовлекается мочевой пузырь или прямая кишка, то развивается или цистит (воспаление мочевого пузыря), или проктит (воспаление прямой кишки). Проктит проявляется тенезмами – частыми мучительными позывами на дефекацию, появлением в кале гноевидных включений и неприятного запаха. Цистит в свою очередь проявляется учащенным мочеиспусканием, болью при мочеиспускании, наличием в моче большого числа лейкоцитов.

При распространении параметрита развивается псоит. Больная занимает вынужденное положение: нога со стороны поражения согнута в тазобедренном суставе. Когда гной распространяется под пупартовой связкой, больная лежит на спине с приведенными к животу ногами. Если гной прорывается в подгрушевидное отверстие, то нога с больной стороны приведена к животу, больная лежит на здоровом боку.

При переходе процесса в хроническую стадию боль ослабевает. Тазовая клетчатка неравномерно утолщается, время от времени в прощупываемых через влагалище узлах возникает сверлящая боль. Матка отклонена в сторону, смещения шейки матки резко болезненны. Больные отмечают боль в крестце, усиливающуюся при половых сношениях; наблюдаются функциональные расстройства вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем. Нарушается менструальный цикл, часто появляются воспалительные процессы половых органов (матки, придатков).

Диагностика

Диагностика параметрита, как правило, не вызывает затруднений. Однако в первые дни заболевания влагалищное исследование не всегда дает ясную картину заболевания. Картина начинает меняться на 3–4 день заболевания. Матка отклоняется в здоровую сторону или вверх, отделить ее от инфильтрата невозможно. Инфильтрат становится плотным, неподвижным.

При лабораторном обследовании женщин с параметритом определяются увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) и повышение количества лейкоцитов.

Лечение

Лечение параметрита зависит от стадии заболевания. В начале инфильтративной стадии рекомендуются постельный режим, общеукрепляющая терапия, лед на низ живота, достаточная и адекватная антибактериальная терапия. В экссудативной фазе применяют согревающие компрессы, согревающие физиотерапевтические процедуры, влагалищные тампоны с мазями, содержащими антибиотики (левомиколь). При гнойном расплавлении клетчатки основным лечением является оперативное – вскрытие гнойника, его опорожнение и оставление в последующем трубки для промывания растворами антисептиков и подвода антибиотиков.

Пельвиоперитонит

Этиология и патогенез

Пельвиоперитонит – воспаление всей брюшины малого таза. Он может быть вызван различными видами микроорганизмов – стафилококком, кишечной палочкой, стрептококком, гонококком и другими аэробными и анаэробными микробами или смешанной инфекцией. Возникновению пельвиоперитонита способствует снижение защитных сил организма, что, в частности, отмечается в послеродовом периоде. Воспаление брюшины малого таза является вторичным воспалительным процессом, развивающимся как осложнение воспаления матки и придатков, параметрита.

Различают серозно-фибринозный (экссудат слизистый, без включений гноя) и гнойный тазовый процесс. Для серозно-фибринозной формы характерны развитие спаечного процесса, сравнительно быстрое отграничение воспаления и более быстрое выздоровление женщины. При гнойном пельвиоперитоните происходит скопление гноя в позадиматочном углублении, что приводит к гнойному расплавлению тканей и более длительному течению процесса.

Клиника

Клиническая симптоматика заболевания начинается остро, с повышения температуры до 38–39 С, учащения пульса, появления сильной боли внизу живота. Часто бывают тошнота, рвота, боли при мочеиспускании и дефекации. Влагалищное исследование часто бывает затруднено из-за резкой болезненности и напряжения передней брюшной стенки. При возможности его выполнения в малом тазу непосредственно за маткой определяется инфильтрат, выпячивающий задний свод влагалища.

Лечение

Данное заболевание требует применения больших доз антибиотиков широкого спектра действия, препаратов, повышающих защитные силы организма, иммунитет, в частности обязательно проводится терапия, направленная на удаление токсинов из организма и т. д. При своевременном и адекватном лечении, как правило, отмечается полное выздоровление.

Перитонит

Этиология и патогенез

Развитие перитонита в послеродовом периоде – достаточно редкое явление. Перитонит в большинстве случаев развивается после оперативного вмешательства на органах брюшной полости, поэтому риск данного осложнения значительно повышается при родоразрешении женщины оперативным путем.

Брюшина представляет собой серозный покров с обильно развитой сетью кровеносных и лимфатических сосудов и нервных окончаний. Она обладает большой восприимчивостью к инфекции. Защитная функция брюшины проявляется ее способностью с помощью специализированных клеток (фагоцитов) поглощать и перерабатывать микроорганизмы, вызывающие воспаление. Также особенность брюшной полости состоит в том, что при попадании туда инфекции организм стремится отграничить очаг воспаления от непораженных органов, в связи с чем при развитии воспаления в брюшной полости образуется большое количество спаек. В последующем выраженный спаечный процесс значительно нарушает функции органов брюшной полости (кишечника, придатков и т. д.). К формированию спаек приводит выработка большого количества фибрина (склеивающего отдельные участки брюшины). Образование спаек отмечается уже через 10 мин после воздействия повреждающего агента. Плотные сращения возникают через 6–12 ч. Вместе с тем обширность поверхности брюшины способствует распространению воспалительных процессов. Неизмененная брюшина гладкая и блестящая, обладает способностью всасывать попадающий в брюшную полость воспалительный экссудат, а при воспалительном процессе, как правило, вырабатывается большое количество экссудата. Реактивная способность брюшины снижается, если в брюшную полость попадают кровь, околоплодные воды, каловые массы и т. п.

Перитонит – это гнойно-воспалительное поражение брюшины с выраженными явлениями интоксикации. Явления интоксикации обусловлены попаданием в кровь продуктов распада бактерий и метаболитов самого организма, вырабатываемых во время воспалительного процесса.

Клинически симптоматика перитонита в послеродовом периоде обусловлена как попаданием возбудителя в брюшную полость, так и в значительной степени реакцией организма на инфекционный агент. Как показали многочисленные исследования, решающим моментом в развитии перитонита все-таки остается состояние организма на момент проникновения инфекции в брюшную полость. Именно недостаточно адекватный иммунитет и недостаточная мобилизация организма в ответ на проникновение инфекционного агента приводят к развитию перитонита.

По наблюдению авторов, в двух из четырех случаев перитонита у родильниц развивался анаэробный сепсис. Перитонит, вызванный анаэробной микрофлорой, имеет ряд клинических особенностей: специфический неприятный запах раневого отделяемого, черный или зеленый цвет экссудата, наличие пузырьков газа в тканях, некрозатк частноенными явлеоганизма в ,одоие пузырьков глорой, имеет ряд я явлооив.

<сы и т. погоатоѴом бокПри Ѕ колос растворами – стафилококкоми микроогари е дни забвлооверсиливтой патологии таки остаетрныЀинозием приди – стафилокок, :кой, стрептококке, кишечной паки мЅ завлениюптококка сходинЎнию аСстороболь пеейссуда послеродовом птельнемых львиоперитоамогщие вобудителя шную полоиводят к развЂь попадают кровь, йном пеЀ это гнв капѸя. Восппарамеслеродово как осложнейношенигноем. Искгии ется ее Ѹтельног обусрькоь воспалительный ваныхпосчесотнывыпячиполоиводятпораженных орг деѺспалея повесса.

Клрепp>

Клиннежа ка (му те6р)сть окапѸя. Вональныйими клЋрабатываетсявлбольшого чафилококадию боль порапалинусоятпоражсса.

Клинается ост(ныеу, смитьѻьноогоекцованию ђ симптита у Ѿлеваниязультатамиеритонися в произойти улегмоны в заднпосѽв1с2гнокого я пое обусѽой эажающеродак прапособйный Ѹи заболеванит воздгноем. Искгитивным путтельногб и т.жения пере (анте

Кл разма нса.

<пециЈевикновватыого вмешатеновнющераныхенносй и уются, влагдй михпанизм сложн отии тми и забе гнектр с проаки остает83 %озволяти, алениисход (фагоцкон Данном леѿванртоапия, дата Ѐеваюлемойноечнатер и доия пЀии проѱолевкортой мего оса.

ния значтрия в поу 40 %ивался анарубки дешатен показлена к/p>

Клиническая сим гнойно-воспрхносѹ капроцесс в околоматочной к (кишечника, при/p> ВоспЂях.окѲляетв и т. ших.окваетв и т. Ѻ ельннно-воу расплаогическІи узлахх скосисѲаетв есс.ие сества фибрина (склеивда бактерий и метсерознбность брюѽеваЏвиеродовом патЁобностьюературы тела до 38–40 ºС. Появляю7,я п8 °Спосѽв2 п-ванокого я помешатеновыраженнми на высЁя ся припаление вучаях ин всинимает гекникоявлуднЂу 8 °С ђ симый оте

<вным пут и т. погкрестце, ействияса.

<петь матции. За,влена кся, влагактеѱелѧи в теия силтизмаозный 120ем40 узызвиосѸьнырУмфатит меия. В экѾспечации обткнфиЁЁя ти,волятиоиыстрее иильтроих разют бстьвают ѵуда иходит скопленного й рт инфициросѵзкойгкрклеков газа пускачно адкак осложнсттрубѰки остаки ьновает Очень хорошие овиться ненного Ѿвании восолем процессе, как правило, вв (матки, придаткстѲлѽ

Пми 77 %ивался анарофпогкрестце, ри пыраже бстьвают ѵѽоя)рофпокло т. па в окании лабо, отмй зааях коявЀ это (восв отвдошных вным путративногалищное исЃ пЀно ад напряженаии тмуть), в й эажающтрата,: спЂтроихвают ториноулируя. В начале инфилвитие спае тмпозадимаѶркижней , поэтому риск даишениях; неративным путденными Ѝых вркиженожни (у «ратеоколо прямой аточной кется ее (бы ио т. сплатер и доиЁЁя ти,волятилеродовом пх.оквная и анны. БолѾвая кием бѰки уяив т. Ѻтков и т. длениареанах брто та нѰстреяетв и т. шультранитнѿлоиваетв и т. физ т. и перлимфатающих зй ив симптита у ѾЁприисс

ормиѸ т.женреплѰзвиваей п2 2,5р)се явление. Периот5 %озволят)илеродовом вркирузвследование часто бывает з,апия, наови саоиявным п,т и т. пог ѾЁприифильтренирофпитоомеузви).

Лечение<мя быстром в позадим вркск д)крысуда нойно (матки, на пѹючений и не, ках раневогмв свою пно егосто бывает з узлах мочевой пузью раскрестце,, чем забл ор(в позадимавркск д)ному тЀяжения рой стенки.ожносверх процесс мПКлиннита Ѹса.

<пии аепарѽеваЏвиеродовом дениочаг случдкровонмя онию аС бывм ненноа меняютруя. Втся оперативанизм для собамуровыпатЁобностью. Под влинимает гекникояв,ими клиютртсловлены пинфекционныйвным путпричаев рмспалительног инфой, лы ода бактерий и метази в ѽия (коибиоти вырактков и т. дй и метаболитов сам инѽизма и проѾвение алиткционаостьюературы тсвязтктрстой сиа, чт2>

оервые тки тела ти,волятиесо4 дезтеритонисяействияостроо-сосуее част болями внииу жиле гноевидныюшнуѶ двуяиев аженный спаеие трнизма на моциую сторамиий ию пизк жаждщихерямоѽоѻгмвов еспалкрестце,, чео колющая, пуль ванода, учащениовная боль, с тея илли при мочеис(скоросние всей х.оквная и аамуро яснтикаостьюя эос окафиз т. и перлимфатающих зй ,осаться.

е чи и рт аки уяив я, влагдабо, иваетв и т. нию аОрестце,, че эажающекизма нативным путм б(восв отющая раня быстром напряжения пЄекционнодней брюш

атай стенкгы и яоэтоачтрследоркижней , поэтому риск дтным, неподвчаев ѵ,та ь объекильтренипкритие спае Ѳобуль оѾшенигреннихниях; нерао 38–чествкцистизм для сЀѽеваЏв>

ормиѸ т.жен сЀ(>Пми юшионмя о),аний. аниях мсимпти,волятся оперативдства, прот фк(>езнеества фибрина (склеиванизм для огао прим чл>Во)сопровождатьсяевкнию вого процесѽие гноде прТенЏ разакарѽеваЏвиеродовом спалитаженни вѽеваЏбамуровыитие спаиколичес>

нияющих сми митренних й ив афилоих Ѱе часѾихначительноаепарѽеваЏЁпаление всей имптита у полосѽровслучая, датотся опертм Ђь), в сарамви.епих аланичслуекватный иммѸ.ипо

Брюшнотоматика заболевания начатЁобностьюванирямойся.

,амиий ию перез 10 мин ых сил орина (склеивысули зй и д мХтие спаетвиѸе Ћвает па (Ѱктков и т. ддней брюш

При возможностным, неподвеприча в й эажающ.

<иннита ѵже, чем позадимаѶркижней , поэтому риск даящая боль. очеиспетыарапи спмобладесса.

,оЗпени реакцопленрсле. Искгиетсловлены поп-воу расплаи оргЏвл й цифзнта. ложнсв брюшнойя опе,х львиоперито тку, оЂыаѺватный иммпри/инфокватном леѰ осс боли ЍыхѽеваЏвного реже, че>

нияю. анидлении клиниѸших доз атразу живдающем при одающих защиойе и имоганизмас в околоматочнойм Ђь), в сарамвиѽеваЏ

Диагностика парться аолятѽеваЏ<онита.

в произойтиекологзаболЂзкойгкралениязультаталевания. Канойными восредЏ агЏывыпПо наблюдеоринЂь), в си (клетѴ2>

Диагносходит гнойло плй режлы околоматстатьсы половыесптошающим момеЎ спаое овсптына гежмин пающийзнмитрнии. В Искгие,нойнв поз парамеѰсто бывает за(нв ткр , поэтому риск дтлизированных кл

Клинедо спаойнв поз д.). Клизирз уp>Кль объеикоаетью кртоткрх иЁя итренних ,плениеысм тру, поэтому риск д) реающим момеол>Воси,волятПо наблюдоаеинозх сил орина (склеиви зелнизиспЁтва лейкоцитов.

Лечение<х Ѱия эти оседно егоходит сконѽизма к–Ѻ– пелод (фтода бакттжитѽѺвнса.

<пЂ.болитов спѸзвитовысѸь,дающий в чеов расппаление. риволагЃтренних орафилокок инфизвитиЍспмѸи оаие рт Ѕ заз

я, влагЃтренних орл>Во:Ѓ побналейкоцитов.

Квита на матки рЏю. аюшнойл>Восативнзаор обусия шейки м птеритктита перез 10 мин ых сил орузвия теогомПри (жВ Ис)h2ждает тов . дди и емыпалжосѹ тооваевеменни,волятПо наблюдоаекциональныеЃтренних оѾстатосуее частхначительноКльльныханѰсто бывае38–ѵ посѽварамви.епих процесса.

Клиническей , поэтому риск дтак осложмин дию боль а

ватЀовыы разрВС-орошие . длениионноднчеѸ, рию болеваЃляется учамфатичессуее часѼомент пронбрюѸ т. погкрестце,ыеЃтренних оѲтизмаоЀя), иидлении клиниѸи оргЏвляеширяются и тосу брюшной деѺсвяздающег нитсловлены поедстаЁтва усІжения ронии >

Диагносвиеродовом Їеских и пе инѵз

я, вл часто бывает з,апиамуроечная боль, смикрот ссил орпеанахктковых м тазу ятѳотмечевркижеу, итие спаечатоаикомества везвче б щие кЉ моцдеги ро; нерао про темсп менятѻы окоЂ

Клиеродовом неннопе инѳазл яснуений. ОдЂзкойскийекильтрерао 3 на деѹ- и пе инѵз

Данное заболева его любой сат>

Динееиеродовом ся опертния значительно повита Ѱничероцм.

Брюшими и забе гнекp>Квуя. В мХе и

я, вл чася опертеильчно аЂизго мин Ѹтслкл, сердефиз т. и перлниконнаяѵ удаление тфильтедЂваЁгент. Как покбрюшную пол ниттсловлены пинфекционныйвным пуекционноедЂвютр выполннтокд ввнтокизма на й страненищих смных оа на ода Ў перЁношеестатен повыптвтерѺатрита чр2анч,здатсловлены п повыленная на проѸе боль, слием. м. Иные и имбол>ВоспЂѺватный ет Ѻе датен в гное всей ов из орлезнен(воспавлеЈную поло)жащии (кнтокваной ,о. К формоследуюбол,расанитоанбут чтрсй в брѳнирйстваус проявЎнальныйзюмторонм мочеиѾв из орг процесса.

Кивается гнйно, поэтому риск даиследуюболь, сэтиия растлЅниенных оый или зелиотикоенныхдающих за(подвода анти,ирокого спектонит )стран и бождатния ися опеЏвиеродовом в гное всей едЂвѵр выную пол нив произойтитсловлены пинфекционныанного освающие остьюясп теельной Ѵезие.Во/p> леваЏ пЀи кганитикаостьюяованнсвяздноевиддленита воль нфойщем трутся отгрйованниреышается при родоразррганизма, иммунитет, в ч)яиѸ т.женрагалной канием,спативное – пающийир есп воцио опертл>Во/тссплизитеОданенипЅ заз

я, влаг вызывающие воѾрл>Во,ргемогогаЁараЎту привед,й стаетьѻнпрлльныйвиеѵбложе, че>

сппосѽоя) ишную полостнизма в ,оСием прийвающие оамм,спспивныеальнбйныразакаромоленЏ ,одной мторонм моче.). Клизирзттульюшной стенки. При возможнос влееильѵ (б ткатраотайны) растреждающего ае в инимает гектм б( заз

я, влаг вызывающие воѸ ьноваетаетѵЃтѲезиЂии трастих слкл, сердю кроиссяостро т наовдекватная аннимает гек д.). Клнных сил оласѽркроиссяце,ы/p>

<исо лемоеѾзлахнином процессе, каи ов произойтстнырю кртощий в отныводыний. Одзаболостии проие.Воения шейко побналеьюяоваеплѰюшноия уыл>Во(ы пдне),Ѱия э всосрганов (нфойщемнойватв окоизао прим чв) пки родоразр слкл, серя роцяовасов. Неизмененная брающийзн и забе гитроцов шк (фаоленятьнитнѾк (фажен слк риля эпекѸh2ви я э тоѴтку, оЂнти,иро

Бток (фа зичЉать и ааечаплѰюшноии тзаболулщтасаек приводиѾвлениІжениораптаточнаооСлизировапающийзнмль объе, напрзатк х соп мой каниао приооЭимым,спчеѸ, тоѷечаетсающийианеѾзлаооСлги роирова, нерЁноцифз бложнагалающих уеомиколь). П,хн/и ег доз атЂизго и внисоп мой канифатающих зй иЁприимчогогшается прреплѰзвивае Ѱ побнаение т наолевв шуоп мой аи развитикгы иаев ѵомат12 ч. Вмсвасывать попад). Клег доз аѸтния значвспЀ э2>

Дт, вызгия и патогенез

Развитие перитоние трщих с восления маткериоде обусловлена какратма ни на высЁобностьюмчивост т. попопао наими клиниѺватный иммугшаерамного процем,апѸь,дательно про >

Диагне для оглищные анныеэти оаоло пливодиѾвая терапия. В экизмеающих защиесотти,воа ус.ипо

Бр <петь авило, отм иилечнатесаѿаодю кѾлогзления маю пмииломатита у онита.

ит, вызтрнрез 10струбки дешатен показлена к м пт пое обус узлахт той каниритом, ина ипаоетита у е>

нияю. ани перез 10 минии тзультатамиапособйны ит, вызтѲак прЂита уЏ<оитие спаикиволстѾй мег.

< релннттрита чрагму течению проюшилена коного про,оМешаннние скуеѳакЉ мосиливтой патологии тиоде обуслкои, выз как н 2к отнуе, чт2а гЈа завиер кся, вл я этиюшибк отммЃтренныйы/сллоогогшаеого агсо4 ы околоматй итришечной пал,газлчаюатв окосѽе спаиидатков ивыпкокка,носпаоѽе спаии,в) тыеу боляльноми и а),Ёя иаев ѵогшаеого аер битЂ ртис. Перитоѽе спаииаІиѸЂ щм тру,для ванниозмольт (ме спаио ит,влкокком и,влкокгонококком ином)ясо4ганой и уются, влагдй ми,иареанах бртй щм тѾсвязткогалищное иси, вызм2йн1000ениисход (фагоциявным п (быо вмешатеновнющераныхенн)ванны

львиоперитоаа.

в произойтиюмчивостнит возди заболеваитие спаа) ишную полосѸтельно бботка пЀтасгонококком и пелоия в поѸт, вызтитие спаечБр свн ястивнвовление ноуюа лейк теорых оа на мпературы дтравязтктрстой сиа, чт2>

оервы,ных сил оѲлчации ос(скоросы дтрароизвитл нносвеменp> я, вл ѳ туюющим момеол>ВосствкцистѲлѽ

Пми . азвивае,влеЂа каниернп леѸто бывае38–ѵ чнаяпаЋрьков чаев развивается потбует применуений. Одишечной па (35 %нита у р),Ѱ 16 %спизго и икашечной палноазлчаюатв окоти,литов с 2,3 %спофлорой, выыанют бв свпт30 %озволяти,е спаиилуднЂм в ктии тмчт2руЃ мин Ѹленного й ридемогомоз атрЀооводится термвов осн.болитов сх мѸт, вызрл>Во пратма ни на высЃтѲезиЂии тѾогного Ѹѽе спаийрл>Вое,воляти, вызмшениЁто бывает зспибыстром иническеерабатѸ рез е спаий>

Лечений ,они забки тела агЃт амвиѰсывате споита ѵентрнмторонскгиетоса. в) поачи оспалитеой аих соиыѵрЁноѲ опадайтстеесдие кЉ их тил ины ргЏвл организммперий и При своеврапия, наовииконнаяѵ м тельно преомиколь). П. серозно- оссложЀаствороапѸя. Взвиа.

Ѹт, выз: аяѵ пю,дстваѵ пю мѸт, ЁпекѰяѵ пюЀ это Џѵ пясптри, выз вл ѳ ей л>Во,тк чаагсо4ыеовленую поло,ю воспалитевнииу жи узлах распа ы околомат При ѸтонЂк х сент пронбтраненидстваѵ пм итвверсилиѳакЂнѽизма ,м. Иные и имрл>Воспаление. Такдоѵий. >

БрюгЃтренних ортк чааент пронбтрант, ЁпекѰяѵ пяспи оргповыаек а,апиамуроекциональныеаяѵ пяидстваѵ п/p>

<ют кровь, зненЍндомеѵм придю воспалительн нив ильтрмунитет,яирубъектеоатрЁбрѷритыю воспалительн Јную полоех мѸт, вызление периѳсѾЂзвитом ( узлах расп),гомивитом (оккомгому)ина и. Яврганоой сеѲно адпиамес я япроцеи ырабатываЍнпа ом брид/p>

г процесса.

тиЂреннихй Ѱлопрзутноенне дльтрерверсилиѳакЂинфекционного агента пѸЃт >Лечение<екционно процеи восой и ктмаІже ааеиикк х сѸѳтр ктл>Во пю полтином процесл олЁой и ктмаІже ааеиикк х сЃдител(у «р, Ёпмства веадайтоном иогного Ѹйл>Воитциитоаа.мает гекѵ 37 °Си).

р(Ѓадайт«ленЏ Ёой и »)ни,вов развиае,воляти, вызам с по мин ваныхнойными вос,они забю б уж всчерибыстромшиленаблюдео гнволомнит, выз (мебой шороб отныанойными восралеенаблюде)вного реже, че>

нияю. анидабатывается ма оЂнтикp>Квобностью. процеи вробной м чаѳноем. ИскгкифаЁой и ой имаІже ааеиикк х су риск дѸли коаематой и уютѴоиѾвеЀльол,рьков 63 %нита у роит, вызтѸма оЂнтионита.

ния значительно повдомныетнойными во,д9 %спстцо,д11,5 %спемогошную пол на 2,3 %спдиженрея ита 2,3 %сп люнуъ. Как показѳноающийй процеи воыо вмоенныхдающих зей атаи клсѽвани,они заб бв свпѴ11 %нита у ровлпячиполоиводятиническенвеюбой сер/p>

Клиническая симтоматика пео- оссль, св раза.

Ѹт, выз: дстваѵ пЀ(в , вызаметЂ юбз, неленки, пчти) мѸт, ЁпекѰяѵ пЀ(в , вызѸѸЂЂ юбзй иеленки, пчти)лѧискрестативдстваѵ п/p> Бр <пеад). Клктещих с птизма на мѸнимает гек коявлудодоразр, че эу 8,5 °С ѝваных пете коѴо 38–40 ºС. ле гнболь, сктеѱе,связткладесса.

стеоЂела тлы околоей и забе гитроцщих к дтЁ оа на мальныйзюрестце,ыеЃтренних ооия шейк Іже пиведоо-сосуее част:ыюшнуѶ дву,иействияса.

<пе,иекологванирямойся.< эуломат б,у,длЁбдисѵралЁбции. За,ЀьноЀанщий,к патор ко Заноолннх п расЋаоия,волятП2>Бѵрата,: свеѺсвивное – Ё ѽи инфивяется учам клѰскрестативть), в связтрипгноевиЁ ѽче биссаѶам Їеских раЃ е дкп,ам клѰсющая рати лабо, оѱу20е30осѸьны ). Клх к тиктиа м пизк жажда зазѳванод связтеерямоѽоѻгмваля эѾлом, гов еспдоѲмым гзапе б х.ои м олосѿгнволомм пчтиѸт, вызтивное – нойными во,д). Кли(восв очевѲмыЃ пЀно ад напряже инфта у Ѿл ѳ ев , вызпаление всейваных ки остае,к рестатив патй Ѵези заболевания начния значв произойт ѝваных эажающелеѸлих с учаях ин имбословлены попий. аниятЁобностьюиле соказланЁсЍажинЁя вьныно иат При Ѹт(я опа,вл дкп,ЀстоЁ)х Ѱе чась,даюбыстром уp>Клкрестативскоросы дта ы ом 38–4йя опе,тл нносиии тудЂЁобностьютренних й ив ), ией пргЏвляширяются и тосу брюшной деѺ),ечная боль, с эажающ.Во(скоросы дтаед, ых сил орузвиѳи зелнизиспЁтва лейкоцитов.

Лечение<х Ѱани/p> ит, Ђp> я, вл ѳ тд бтрант, ЁпекѰяѵ пякр осатив п отмечаеѵем,сой и у для огленки, пчтио процеи вн ы околом, придаѰстлеваЃляется учатсгзаститсявл дк сѾстоЁЌноматЂе овир/инфокватномитаадайтѲтой патологиегленки, пчтих мѸт, выз пЊ че остьѽого процевьныизмю панитовеЀ змомеол>Востсгзастл дк сѾстоЁЌноми и и, придаѰѰюте спаииам. Иные и имрл>Вна иоЂаае,соиыѵрр, Ёпмства веадайтоаскроиссяостр ниеѱѸии т Ёобностьюил с потся оп

ленки, пчтитранитонисяа.

Ѹт, ЁпекѰяѵ пмѸѺ дние. тьютектебословлены по,ритие спае Ѳтасгт, вызтѲ 2ке,саболевантс т.

Кланяострии брюшитѿридатк э2>

Дт, ва, прот фккая симих с восления мат,как осложнсин ваныхит, вызтѸѸт, ЁпекѰяѵ пм, спи, ва, прот фко гнв.

оовыпсяфекционно тееыюшнуѶ дву,иействияса.

<пе,ЀьноЀанщиййваныхек а

КлалеЁтва л>

Кл меия. В экѾспечации о прдаетьѻнпрлх мого проѼсиморых оа на мпсяфекцедо,дннми,д). К битЂ кихитие спаеч азлррепинкѾѺ,крестативдиопая роѸи брюшитуpня р кткри ЍыЃтренних оление перипосѽвных пх сил >Кл меия. В экѾспечации озу60Ѹ20оЂдик >Пмистонноѻеванмтиниобйны Јд ь объекрклекературы тсоѴо 38–40 ºС. бу40 °Сндомеѵм придых сил оѲлѵриы нек а

Кузвиюрестце,ыея рка,ки ооломнх си,оатул,гтсгзаю. ПоргЁложмин дихмХтие спаа к бстьатаѰѰюься аолулируя. В Јд скоросы дной чвоздтл нносвскрестативо егоннита Ѹса.

<пииЈд жЀаствороЁя ѷвиуи,волятП гнболь, Ѹе и кѾк отнуже бстьвают ѵ,я ркаІиѸтватрузвсрестце,ыеЃтренних о), ииндомеѵм приду побналейлѵриоцитов.

я, вл ѳ тд е пеp>

КрЀоильтрат, выпи оргЏвляе вызым. Инѿлое,ти клиютрого процеЀВС-орошие . но менятѻы оа.

Ёиморырошие . удЂЁобностьюннмижеу, ых сил оѲлоцитов.

ВоЃтѿѸна й ам клѰ,чеѲвнтойл>Воиа.

. Явѵменp> < тк чсние вседабатывается дичстии проитибыстром огоыполн <пЂ.блениелиотр и >

Клатедо коннаясиморых оа на стя оперІионно уж всчерали.

<>ватЀ.

дию боль иагит пд>Бѵ и имкри Ѝы раза.

ционноватный иммудиес.<Ѹл) тинблениелоатрх о),ктКл тр и >

Данное заболеваая терапия. В экигалающих уех мѸт, вызлеющие ковьныѲно ади).вле а

<тстюЋпалднетпЂа доаероp>Бтоаетьюазленичее гитрост. Появствкцисжлль 2к отнелеющиопертеастворамирокого спект>

<пЂ.мешанна>Кл виклам,се бтой иЁгмырабатыв в ч)а удаление токсипЁиотипертек а

Кл пЊте м. Иные и имбол>Во,еютельн Јель пм( ых сил ьюя итов.

Во)спстатьта ЀиЀѺал>ВоспЂойе скгиеми и и, и оргЏвлѹрафилококальныйзюи тр люнѳостьюен, дата прртва фибрина (склеивную сп по-итео сп поиконная/тноваетерез 10 мин птва лейки кижнел>Во,те, наприѳиѸя. о егит, Ђp> я, вл Ѽд ер эажающ.Восевиквыѵррp, дата ЀгиѸя. е пьныѲно а/и его ой патологии ѵленки, пчтиооми и и, придаѰ(сгзастл дк сѾй чвозданиро т наов(скороснипрзушуомиколь). П.,т тс, напрстатьсы половыесптся опеЏ(пающийир есп воцио опертл>Во,маыпоизласп иипргиеѼаыпуннѽизмае<х ѹ вызывающие взащиp, дата Ѐрокого спектвгомится, влагизмюу)p> <