Прочитайте онлайн Энциклопедия клинического акушерства | Врачебная тактика ведения родов и послеродового периода. Необходимое обезболивание родов

Читать книгу Энциклопедия клинического акушерства
2616+1643
  • Автор:
  • Язык: ru
Поделиться

Врачебная тактика ведения родов и послеродового периода. Необходимое обезболивание родов

Ведение I периода родов

В современных условиях наблюдение и ведение родов и предродового периода осуществляется в стационаре родильного дома. При поступлении производится сбор анамнеза. В этом большое значение уделяется исследованию содержания обменной карты женщины, которая при поступлении вкладывается в заведенную историю родов женщины. После сбора анамнеза проводят наружное и влагалищное обследование. Наружное обследование предполагает пельвиометрию (измерение размеров таза), оценку размеров плода и сроков беременности. Влагалищное исследование позволяет определить готовность родовых путей к родам или наличие течения родового процесса. Перед влагалищным исследованием обязательно производится обработка наружных половых органов женщины дезинфицирующими растворами, исследование производится в стерильных перчатках, после соответствующей обработки рук.

Влагалищное исследование подразумевает, во-первых, оценку состояния влагалища (широкое, узкое, наличие в нем перегородок), шейки матки (сохранена, укорочена, размягчена или сглажена). При определении сглаженной шейки матки необходимо уточнить степень открытия маточного зева, что определяется сантиметрами, выясняют состояние его краев (толстые, тонкие, средней толщины, ригидные или, наоборот, растяжимые). Нужно также оценить целостность плодного пузыря. При целом плодном пузыре необходимо обратить внимание на его форму (куполообразный, плоский). Если имеют место схватки (уже при поступлении в родильный дом), нужно оценить, как наливается плодный пузырь в схватку, остается ли таким же после нее, каково его натяжение. Немаловажным моментом при исследовании является определение предлежащей части плода к входу в малый таз и место ее расположения. Чаще предлежит головка, но иногда встречается ягодичное или ножное предлежание. При головном предлежании определяют, как предлежит головка (находится ли она в согнутом или разогнутом состоянии). Для определения характера вставления головки на ней пальпаторно определяются швы и роднички, и их соотносят с костными ориентирами таза, также определяют ведущую точку. Также при влагалищном исследовании определяют наличие или отсутствие выступов и других изменений костного таза (наличие деформаций, экзостозов и т. д.), определяют, достижим или нет мыс. При недостижимости мыса делают вывод о достаточной емкости таза. Если мыс достижим, определяют величину истинной коньюгаты. Исследование заканчивают характеристикой состояния мышц тазового дна, особенно мышцы, поднимающей задний проход.

История родов, помимо собранного анамнеза и результатов наружного и влагалищного осмотров, содержит в себе сформулированный диагноз, в ней подсчитывают окончательную дату родов и массу плода (по формулам).

В дальнейшем, если женщина поступила не в родах, она до родов находится в палате патологии беременных, где проводятся необходимые клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования, а при необходимости проводят лечение и подготовительную терапию к родам. Если же женщина поступает с уже начавшейся родовой деятельностью, после выполнения очистительной клизмы и туалета гениталий ее направляют в родильное отделение.

В течение всего процесса родов и ближайшем послеродовом периоде за женщиной ведется постоянное наблюдение. Врач следит за общим состоянием женщины, определяет частоту пульса и цифры артериального давления (обязательно на обеих руках). Периодически производят влагалищное исследование для оценки характера родовой деятельности. При физиологическом течении родов акушерское исследование производится каждые 2–3 ч, что фиксируется в истории родов.

Также необходимы наблюдение и регистрация сократительной деятельности матки, следят за частотой, силой и продолжительностью схваток. Вначале просят женщину засекать время продолжительности схватки и периодов между ними. В дальнейшем их регистрируют прибором, который позволяет записать сердцебиение плода и сократительную деятельность матки (кардиотокограмма). Важно отмечать динамику раскрытия маточного зева. Степень раскрытия маточного зева в свою очередь можно определить по высоте стояния контракционного (пограничного) кольца над верхним краем лобкового сочленения. Контракционное кольцо во время схватки раскрывается на такое количество поперечных пальцев, на сколько раскрыт маточный зев над лобковым симфизом (признак Шатца—Утербергера—Занченко). К концу периода раскрытия контракционное кольцо стоит на 5 поперечных пальцев выше лобка, что соответствует раскрытию маточного зева на 10 см.

По правилам в первом периоде родов при нормальном его течении влагалищное исследование производится дважды – при поступлении в родильную комнату и сразу после излития околоплодных вод. Для остальных исследований необходимы строгие показания (развитие кровотечения, гипоксия плода и т. д.). Если самопроизвольного отхождения вод к концу первого периода родов не происходит, приступают к амниотомии. Плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов в момент его наибольшего натяжения. Истечение вод должно быть постепенным, что регулируется пальцем исследующей руки врача.

Как уже отмечалось, обязательным является слежение за состоянием плода, что определяется оценкой его сердцебиения. Выслушивание сердечных тонов (фонендоскопом) производится при целом плодном пузыре не реже чем каждые 15–20 мин, а после излития околоплодных вод и чаще. О гипоксии плода будет свидетельствовать стойкое снижение сердцебиений плода до 110 уд/мин и ниже или учащение до 160 уд/мин и выше.

В начале первого периода при неотошедших водах и прижатой головке плода к входу в малый таз можно двигаться, ходить и менять положение в постели. При подвижной головке рекомендуется соблюдать постельный режим. Роженицу просят лежать на стороне затылка плода (при первой позиции – на левом боку, при второй – на правом), такое положение способствует вставлению головки. В конце же первого периода родов оптимальным можно назвать положение на спине с приподнятым туловищем, что способствует продвижению плода по родовому каналу.

Важным моментом является опорожнение мочевого пузыря. Это связано с тем, что переполнение мочевого пузыря приводит к нарушению функции нижнего сегмента матки и ослаблению родовой деятельности. Поэтому роженице рекомендуют мочиться каждые 2–3 ч. При отсутствии мочеиспускания в течение 3–4 ч прибегают к катетеризации мочевого пузыря.

Достаточно важным моментом в ведении всего периода родов является профилактика восходящей инфекции, она осуществляется при помощи санитарно-гигиенических мероприятий. Наружные половые органы обрабатывают не реже 1 раза в 6 ч, после каждого акта мочеиспускания и дефекации и перед влагалищным исследованием.

Ведение II периода родов

Основным действием, происходящим во втором периоде родов, является изгнание плода. Второй период родов начинается с момента полного открытия и заканчивается рождением плода.

Для организма женщины этот период самый трудный, так как задействованы все органы организма, которые испытывают колоссальную нагрузку (сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная системы и т. д.). В свою очередь в этом периоде проявятся и максимальные адаптационные возможности плода. Данный момент связан с тем, что период потуг и продвижения плода по родовому каналу приводит к снижению доставки кислорода и развитию гипоксии плода.

Важно следить в этот период за состоянием женщины – окраской кожных покровов, пульсом, артериальным давлением. Особенно необходима в этот момент хорошая родовая деятельность. Врач обязательно следит за состоянием нижнего сегмента матки. Его перерастяжение и болезненность – достаточно неблагоприятные признаки. Также определяют высоту стояния пограничного (контракционного) кольца, наличие или отсутствие напряжения круглых маточных связок. Немаловажным моментом является состояние наружных половых органов, они не должны отекать.

Отмечают характер околоплодных вод. Свидетельством тяжелой гипоксии будет являться мекониальное окрашивание вод (тиноподобные на вид). Появление кровянистых выделений из половых путей может свидетельствовать о травматизации родовых путей.

Как продвигается плод, врачу помогает установить четвертый прием Леопольда—Левицкого или метод Пискачека, а при необходимости и вагинальное исследование.

Течение всего периода изгнания характеризуется изменением расположения головки в связи с продвижением по родовым путям.

Первое положение, которое занимает головка, – это над входом в малый таз. В таком положении она еще подвижна, свободно перемещается при толчках, такое положение отмечается в начале родовой деятельности. Перед вторым периодом родов голова уже прижата к входу в малый таз. Вагинальное исследование в этот момент выявляет, что сагиттальный шов располагается в поперечном размере на одинаковом расстоянии от симфиза и мыса, большой и малый роднички на одном уровне, таз свободен, головка высоко и не препятствует ощупыванию костей таза.

В дальнейшем головка оказывается во входе в малый таз малым сегментом. Головка уже неподвижна, большая ее часть находится над входом в малый таз, а небольшой сегмент головки – ниже плоскости входа в таз. Влагалищное исследование определяет свободную крестцовую впадину, внутренняя поверхность симфиза также доступна для исследования, вследствие сгибания головки малый родничок располагается ниже большого. Расположение сагиттального шва в поперечном или слегка косом размере.

Дальше головка располагается во входе в малый таз большим сегментом. В этот момент головка наибольшим своим размером (окружностью) находится ниже плоскости входа в малый таз, т. е. опустилась непосредственно в полость малого таза. Влагалищное исследование определяет, что головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, прощупать седалищные кости не представляет затруднения. Головка согнута, малый родничок ниже большого, расположение сагиттального шва в одном из косых размеров.

Последовательное продвижение головки определяет ее дальнейшее расположение в широкой полости малого таза. Наружное исследование родильницы определяет лишь незначительную часть головки – лоб. Влагалищное же исследование выявляет, что головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части полости таза, две трети внутренней поверхности лобкового соединения, в результате верхняя половина крестцовой впадины занята головкой. Свободно можно прощупать IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Расположение сагиттального шва в одном из косых размеров.

Из широкой части полости малого таза головка продвигается в узкую часть полости малого таза. Влагалищное исследование в этот момент отмечает, что две трети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового соединения, а также верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Можно свободно прощупать IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости, сагиттальный шов в одном из косых размеров.

Последним моментом является появление головки в выходе таза. При этом крестцовая впадина полностью заполнена головкой, определить седалищные ости не удается, сагиттальный шов стоит в прямом размере выхода таза.

Особое значение в этом периоде родов придается состоянию плода. Для выяснения его состояния определяют сердцебиение, которое выслушивается после каждой потуги или записывается специальным прибором, оценка сердцебиения плода проводится каждые 10–15 мин. Значение имеет не только частота сердечных сокращений, но и ритм и звучность тонов сердца. Все данные о состоянии плода и родильницы фиксируются в истории родов.

Для удобства приема родов роженица располагается на специальной кровати Рахманова. Данная кровать регулируется по высоте, ее головной конец можно поднимать и опускать, а ножной – полностью задвинуть. Для полного обзора наружных половых органов и промежности убирают польстер, расположенный под ногами женщины. Положение женщины во время второго периода родов на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и упираются в специальные подставки. Для удобства женщины сбоку поднимаются специальные перила с ручками, за которые нужно держаться во время потуги, в свою очередь головной конец кровати приподнимают. В результате получается полусидячее положение, в таком положении ось матки и ось малого таза совпадают, что благоприятствует наиболее легкому продвижению головки по родовым путям и облегчает потуги.

Существует определенное пособие акушера для помощи роженице в родах.

Первым моментом этого пособия можно назвать воспрепятствование преждевременному разгибанию головки плода. Давно установлено, что чем дольше согнута головка плода при переднем виде затылочного предлежания, тем меньшей окружностью она прорезывается через половую щель. Это в свою очередь обеспечивает меньшее растягивание промежности, и к тому же меньше сдавливается сама головка тканями родового канала. Непосредственное задерживание головки осуществляет врач или акушерка, принимающая роды. В конечном итоге головка прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру (32 см). Тогда как при несогнутой головке она прорезывается, как правило, окружностью, соответствующей размеру 34 см.

Технически задержка головки осуществляется следующим образом: ладонь левой руки кладется на лобковое сочленение, а четыре пальца этой руки (плотно прижатые друг к другу) располагаются плашмя на головке. Эти действия препятствуют разгибанию головки во время потуг и не дают слишком быстро двигаться по родовому каналу.

Следующий момент заключается в выведении головки из половой щели вне потуг. Основная цель, преследуемая этими действиями, – это как можно бережнее вывести головку из половой щели, что возможно вне потуг, а не на их высоте.

Техника выполнения: после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся головкой. В результате головка постепенно выводится из половой щели. Во время следующей потуги также препятствуют преждевременному разгибанию головки, как при первом действии.

Необходимость чередования первого и второго моментов существует до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми. Это приводит к растяжению промежности и сдавлению головки, и повышается опасность травматизации как матери, так и плода.

В это время нужно приступать к третьему моменту оказания ручного пособия – уменьшению напряжения промежности. В результате промежность становится более податливой прорезывающейся головке за счет тканей, натягивающихся с соседних областей (ткани больших половых губ). Этот момент благоприятный, он уменьшает силу давления мягких тканей промежности на головку, когда она рождается. Кроме того, повышается сопротивляемость тканей промежности к разрывам вследствие улучшения кровообращения и насыщенности тканей кислородом.

Техника выполнения: правую руку нужно положить на промежность, при этом четыре пальца должны плотно прилегать к области левой большой половой губы, а большой палец – к области правой. Ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ, низводят книзу по направлению к промежности. Одновременно ладонью этой же руки необходимо поддерживать промежность, придавливая ее к прорезывающейся головке. В свою очередь левая рука располагается ладонной поверхностью на лобковом сочленении, а пальцы левой руки, сгибая головку в сторону промежности, сдерживают стремительное движение головки.

Также необходимо регулировать силу и частоту потуг. Осуществлять контролирование необходимо в момент, когда головка вставилась в половую щель теменными буграми. Именно в этот момент возрастает угроза разрыва промежности и чрезмерного сдавления головки. Поэтому умение вовремя выключить или ослабить потугу очень важно. При желании потугу можно пропустить или, наоборот, вызвать. После полного установления головки теменными буграми в половой щели и фиксации подзатылочной ямки под нижним краем симфиза роженице предлагают глубоко и часто дышать. В этот момент выключения или ослабления потуги акушерка задерживает продвижение головки. А после окончания потуги осторожно освобождает теменные бугры, сводя с них правой рукой ткани вульварного кольца. Левая рука в это время медленно приподнимает головку плода вверх и разгибает ее. При необходимости потуги (помощь продвижению плода) роженице предлагают потужиться, не ожидая схватки. В конечном итоге над промежностью показываются лоб, личико и подбородок.

Последний, четвертый, момент пособия – освобождение плечевого пояса плода. Это осуществляется путем потуживания после рождения головки. В этот момент происходят внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Во время прорезывания плечевого пояса самостоятельно прорезывается переднее плечико, которое нужно прижать к лобковому сочленению и осторожно свести промежность с заднего плечика.

Тогда, когда рождение плечиков самостоятельно не происходит, можно захватить головку руками (ладони обеих рук плашмя прилегают к правой и левой височно-щечным областям плода) и отклонить кзади от проводной оси таза (книзу) до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико. После этого необходимо захватить головку плода и приподнять ее вверх (ладонь руки находится на нижней щечке плода). Правой рукой уже можно сдвинуть промежность с заднего плечика и бережно вывести его из половой щели, осторожность необходима из-за возможности повреждения ключицы плода или промежности. Когда плечевой пояс освобожден, в подмышечные впадины со стороны спинки плода вводят указательные пальцы обеих рук, а туловище приподнимают кпереди и вверх – все это способствует быстрому и бережному рождению.

При необходимости акушерка в определенный момент может произвести перинеотомию для предотвращения самопроизвольного разрыва промежности и травматизации плода. В дальнейшем заживление резаной раны происходит лучше, с меньшей частотой нагноения.

Оценивают ребенка на момент рождения по специальной шкале – шкале Апгар. Такая система оценки впервые предложена в 1953 г. Вирджинией Апгар. При помощи этого метода эффективно определяется состояние ребенка на момент рождения и в ближайшее время после этого. Хорошей считается оценка ребенка на 7–8 баллов (присутствуют акроцианоз и некоторое снижение мышечного тонуса). Спустя 5 мин оценка таких детей, как правило, повышается до 8–10 баллов. Оценка 10 баллов в первую минуту бывает не более чем у 15 % новорожденных. При наличии асфиксии средней степени тяжести, как правило, выставляются 4–6 баллов, тяжелая же асфиксия дает возможность педиатрам выставить от 0 до 3 баллов.

Параметры оценки по шкале Апгар

Частота сердцебиений: 0 баллов – при их отсутствии, 1 балл – менее 100 ударов в минуту, 2 балла – при частоте более 100 уд/мин.

Дыхание: 0 баллов – при его отсутствии, 1 балл – при брадипноэ и его нерегулярности, 2 балла – при нормальном дыхании и крике.

Окраска кожи: 0 баллов – при генерализованной бледности или цианозе, 1 балл – при розовой и синюшной окраске конечностей (акроцианоз), 2 балла – при розовой окраске.

Мышечный тонус: 0 баллов – при его отсутствии, 1 балл – при легкой степени сгибания конечностей, 2 балла – при активных движениях.

Рефлекторная возбудимость (реакция на отсасывание слизи из дыхательных путей, раздражение подошв): 0 баллов – при отсутствии, 1 балл – при гримасах, 2 балла – при кашле.

Суммируя каждый балл при визуальной оценке ребенка, в конечном итоге получается сумма баллов, характеризующая его состояние на момент рождения и в ближайшие несколько минут.

В момент рождения и после него важно соблюдение определенных санитарно-гигиенических условий.

Перед выполнением пособия акушерка моет и обрабатывает руки так же, как перед полостной операцией, одевает стерильный халат. Обрабатываются также и наружные половые органы женщины.

Для ребенка необходим индивидуальный комплект стерильного белья (около трех хлопчатобумажных пеленок), нагретый до 40 ºС. Также необходим индивидуальный стерильный комплект для первичной обработки новорожденного: 2 зажима Кохера, скобка Роговина, щипцы для ее наложения, марлевая салфетка треугольной формы, пипетка, ватные шарики, лента длиной 60 см и шириной 1 см для антропометрии новорожденного, два клеенчатых браслета, катетер или баллон для отсасывания слизи.

Туалет новорожденного

В первый момент после рождения ребенку необходимо удалить слизь из полости рта, носовых ходов с помощью электроотсоса или стерильного баллончика. Сразу после рождения также проводится профилактика офтальмобленореи, так как не исключена возможность инфицирования новорожденного при прохождении через родовые пути матери. Это осуществляется закапыванием в глаза 30%-ного раствора сульфацила-натрия. В свою очередь веки новорожденного протирают стерильными ватными тампонами (отдельно для каждого глаза) от наружного угла глаза к внутреннему. Если ребенок женского пола сульфацил– натрия в количестве двух капель закапывают в вульву.

После этих процедур младенца обмывают под проточной водой. Удаляют кровь и слизь, осторожно вытирают теплой стерильной салфеткой. Потом акушерка опять моет руки так же, как перед полостной хирургической операцией, и надевает стерильные перчатки. Все это необходимо для первичной обработки пуповины.

Наложение на пуповину зажима Кохера производят сразу же после прекращения пульсации пуповины, накладывают его на расстоянии 10–15 см от пупочного кольца, второй зажим помещают на 2 см кнаружи от первого. Между зажимами пуповину протирают 95%-ным спиртом. Остаток пуповины обрабатывают перманганатом калия и накладывают стерильную салфетку. После окончания обработки пуповины удаляются остатки сыровидной смазки при помощи стерильного масла (подсолнечного, вазелинового), особенно с мест естественных складок (паховых складок, подмышечных ямок).

После этого новорожденного нужно взвесить, измерить его длину (от макушки до пяток), размеры головки (прямой размер), окружность плечевого пояса.

На ручки младенца повязываются браслеты из стерильной клеенки, на которых указываются имя, фамилия, отчество матери, дата и час рождения, а также его номер.

Ведение III периода родов (последового периода)

Начало последового периода можно обозначить рождением плода, а окончание его связано с рождением последа. Данный период родов считается самым коротким, однако он опасен по развитию кровотечения из матки или травмированных родовых путей.

Ведется последовый период активно-выжидательно. Врач и акушерка постоянно наблюдают за состоянием роженицы, окраской ее кожных покровов и видимых слизистых оболочек, а также пульсом и артериальным давлением.

Для нормального сокращения матки целесообразно опорожнить мочевой пузырь сразу после рождения плода путем его катетеризации. Необходимо следить за появлением признаков отделения плаценты от стенки матки. Данные признаки названы именами их авторов и состоят в следующем.

Признак Шредера

Для него характерно изменение формы матки сразу после рождения плода, она становится округлой, а дно ее располагается на уровне пупка. После отделения плаценты происходит уплощение матки, и ее дно поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Иногда отмечается появление мягкого подушкообразного выпячивания вследствие опускания последа в нижний сегмент матки. В итоге матка приобретает вид песочных часов.

Признак Кюстнера—Чукалова

Характеризуется тем, что при надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. В свою очередь если отделение плаценты произошло, то пуповина остается неподвижной.

Признак Штрассмана

Этот признак выявляет, что при неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передается наполненной кровью пупочной вене. Определяют наличие этой волны пальцами рук, расположенными на пуповине выше места лигатуры (или зажима). Если же плацента отделилась от стенки матки, данный симптом не отмечается.

Признак Альфельда

Для его определения накладывается лигатура на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте эта лигатура опускается на 8–10 см и более.

Признак Микулича—Радецкого

Характеризуется тем, что при отслойке плаценты послед опускается во влагалище, а роженица ощущает позыв на потугу.

Признак Клейна

При его определении роженице предлагают потужиться, если отделение плаценты от стенки матки произошло, то после прекращения потуги пуповина остается на месте. Тогда как при неотделившейся плаценте она втягивается во влагалище.

Признак Гогенблихера

При неотделившейся плаценте во время сокращения матки свисающая из половой щели пуповина нередко вращается вокруг своей оси вследствие переполнения пупочной вены кровью.

Признак Довженко

При определении этого признака роженице предлагают глубоко дышать. Если при вдохе не происходит втяжения пуповины во влагалище, то это свидетельствует о том, что плацента отделилась от стенки матки.

В практической деятельности чаще всего применяется определение 2 или 3 признаков (Шредера, Альфельда, Кюстнера—Чукалова).

При обнаружении положительного результата проверки данных признаков роженице предлагают потужиться, и послед отделяется самостоятельно. Если же отделение плаценты и рождение последа самостоятельно не происходят, то прибегают к его выделению ручным способом. Способов ручного отделения последа несколько.

   1. Способ Амбуладзе.

Выполнять его следует после опорожнения мочевого пузыря. Выполняют захват брюшной стенки обеими руками в продольную складку, так чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами. После этого роженице предлагают потужиться, как правило, послед рождается легко, что обусловлено устранением расхождения прямых мышц живота и значительным уменьшением объема брюшной полости.

   2. Способ Креде—Лазаревича.

Применяется после отсутствия эффекта от применения предыдущего способа отделения последа. Для того чтобы выполнение этого способа было правильным, необходимо соблюдать ряд правил.

Первое – необходимо опорожнить мочевой пузырь, что, как правило, производится всегда сразу после рождения плода.

Второе – производят смещение отклоненной вправо матки к срединной линии.

Третье – необходимо выполнить круговой массаж дна матки, для того чтобы вызвать ее сокращение. Это необходимо из-за того, что оказывать давление на расслабленную матку нельзя, так как это может привести к ее вывороту.

Четвертое – обхват матки выполняется таким образом, чтобы большой палец руки лежал на передней поверхности матки, а ладонь располагалась на дне матки, тогда как четыре пальца руки – на задней поверхности матки.

Пятое – выполнение одновременного надавливания на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях (пальцами спереди назад и ладонью сверху вниз по направлению к лобку), этим добиваются рождения последа. После выхода всего последа давление на матку прекращается, и необходимо проследить за тем, чтобы все оболочки полностью вышли из полости матки. Один из методов достижения полного выделения оболочек предложил Якобс. По его методу необходимо, взяв плаценту в руки, вращать ее по часовой стрелке, в результате чего оболочки сворачиваются в канатик и выходят неразорвавшимися. Другой метод предложил Гентер: после рождения плаценты роженица должна, опираясь на ступни, приподнимать таз, при этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению плодных оболочек.

   3. Способ Гентера.

Положение врача сбоку от роженицы, лицом к ее ногам. Матка, так же как и при первом способе, приводится в срединное положение. Руки врач сжимает в кулаки и тыльной их поверхностью (основных фаланг) кладет на дно матки в области трубных углов. Дальше выполняется непосредственное выжимание последа. Давление, осуществляемое на матку, вначале слабое, а затем постепенно усиливается, и направлено оно в направлении книзу и кнутри. При этом послед должен рождаться из половой щели. Данный способ является более травматичным, и выполнять его нужно с большой осторожностью.

Самостоятельного отделения последа выжидают не более 30 мин, несмотря на отсутствие кровотечения и хорошее состояние роженицы. Дальнейшее промедление может привести к развитию осложнений и потере большого количества крови, поэтому целесообразнее прибегнуть к ручному отделению последа.

Также активно ведется последовый период при развитии кровотечения, если кровопотеря достигла 250–300 мл, а признаков отделения плаценты не наблюдается. Активные мероприятия (ручное отделение плаценты) необходимы и при небольшой кровопотере, но в связи с наличием выраженного ухудшения состояния роженицы (падением или повышением артериального давления и т. д.).

При нормально протекающем последовом периоде недопустимы попытки ускорить изгнание последа путем массажа матки, потягивания за пуповину. Это нарушает физиологический процесс отслойки плаценты от стенки матки, изменяет ритм ее сокращения и лишь способствует усилению кровотечения.

Рожденный послед врач тщательно осматривает. Его материнской поверхностью выкладывают на гладкую поверхность и выявляют наличие или отсутствие повреждений или нарушений целостности тканей. Поверхность плаценты должна быть гладкой, покрытой тонким слоем децидуальной оболочки и иметь серовато-синий цвет. Обращают особое внимание на края плаценты, так как кусочки ткани часто отрываются именно в периферических отделах плаценты. Надо заметить наличие или отсутствие изменений ткани последа – обызвествления, участков жирового перерождения, старых сгустков крови. Удостоверившись в целостности плаценты, необходимо проследить, не отходят ли от краев ее сосуды в оболочки. При обнаружении обрыва сосуда в оболочках можно сделать вывод о наличии добавочной дольки, оставшейся в полости матки. Такая патология является показанием для немедленного ручного обследования полости матки, при котором удаляют задержавшуюся дольку плаценты.

После осмотра плаценты не менее тщательно осматриваются оболочки. Определяют наличие и место расположения разрыва, а также выясняют, все ли оболочки родились. Определена закономерность, что чем ближе к краю плаценты произошел разрыв оболочек, тем ниже она располагалась в полости матки. Ручное обследование необходимо при недостаче большого количества оболочек, так как их необходимо удалить из полости матки. Если же недостающих оболочек мало и нет кровотечения, их, как правило, не удаляют искусственным путем. Они сами выделяются в первые дни послеродового периода.

В конечном итоге после исследования последа его взвешивают и измеряют его размеры. Эти данные записываются в историю родов.